结直肠子宫内膜异位症

子宫内膜异位症是一种常见的妇科疾病,是指子宫内膜组织离开宫腔,沿输卵管或经静脉和淋巴管转移,也可直接种植他处。结直肠(亦称大肠)子宫内膜异位症是子宫内膜离开宫腔,侵犯结肠、直肠和肛管,先侵犯乙状结肠和直肠的浆膜,然后侵犯肠壁肌层。好发部位为直肠和乙状结肠交界处,其次是小肠和盲肠。有时会阴皮下也可发生子宫内膜异位症。好发年龄为30~40岁的妇女,也可见于绝经后的妇女。

病因

子宫内膜异位的发生机制比较复杂,有以下3种学说:

1.Sampson转移学说

认为是月经期间子宫内膜细胞经输卵管反流到盆腔所致,是腹腔内异位的主要原因;

2.Ferguson化生学说

认为是体腔上皮转变为与子宫内膜形态和功能相同的组织;

3.免疫学说

目前的研究发现子宫内膜异位患者T细胞介导的细胞毒性、自然杀伤细胞活性、B细胞功能、补体水平均有异常,因此认为低免疫功能状况可能与发病有关。

临床表现

结直肠子宫内膜异位症主要临床表现为患者婚后多年不育。

1.痛经,经前1~2天有下腹及腰骶部胀痛,经前第一天最甚,后逐渐缓解。

2.月经不规则,经量过多。

3.少数患者有进行性性交痛,肠道症状可有便秘,下腹部痉挛性疼痛,排便时腹痛,经期肠绞痛和腹泻,病变侵及黏膜则有经期便血。

4.本病还常伴有盆腔子宫内膜异位症的表现,典型体征是在子宫颈上方或子宫骶骨韧带处扪及一个或数个硬结节,常有触痛,结节在月经期增大,压痛更明显。

检查

1.体格检查

盆腔检查时要注意子宫直肠陷凹,子宫骶骨韧带或后穹隆处有触痛、增厚或硬结等则高度提示子宫内膜异位症的存在。

2.乙状结肠镜或电子结肠镜检查

可见肠道狭窄,黏膜却光滑和光整,但有皱缩和充血,有溃疡者少见。如黏膜有可疑,应取活体组织做病理检查。

3.影像学检查

超声和CT以及钡餐(钡灌肠)等检查对发现病灶的部位、大小、范围等有帮助。偶能发现盆腹腔未能扪及的包块。

4.腹腔镜检查

可以直接看见病灶部分、病变范围、严重程度,而且可活检,是目前诊断子宫内膜异位症最可靠的方法之一。

5.细针穿刺吸引细胞学检查

对于直肠陷凹或直肠阴道隔的肿块,可经阴道用此法做细胞学检查。

诊断

对育龄期妇女如出现下列情况时应考虑本病可能:①不能解释的肠道症状;②盆腔子宫内膜异位症者出现肠道症状;③出现周期性便血,不完全性肠梗阻;④肠道肿块位于黏膜外或月经期后肿块缩小;⑤术中意外发现邻近盆腔的肠道肿块。

直肠子宫内膜异位症一般伴有盆腔内子宫内膜异位,确诊往往需要切取病变组织活检。

治疗

治疗时应根据患者的年龄、对生育的要求、症状的轻重、病变的部位及范围,以及有无合并症等综合考虑,选择最适当的治疗方法。

1.内分泌治疗

(1)高效孕激素疗法:使用人工合成的高效孕激素造成类似妊娠的人工闭经,使异位的子宫内膜产生蜕膜反应,继而间质水肿、内膜坏死、萎缩。常用药物有甲羟孕酮。

(2)假绝经疗法:药物诱导假绝经在于暂时减少卵巢激素的分泌,使子宫内膜萎缩。达那唑能抑制排卵,引起闭经,剂量为600~800mg/d,至少6个月。对于小型病灶效果显著,手术后继续用药可防止复发。

(3)雄激素治疗:雄激素有对抗雌激素的作用,可直接作用于异位的子宫内膜,使之退化,对消除子宫内膜异位症引起的疼痛及痛经有效。常用药物为甲基睾酮每次5mg,每天2次口服;或丙酸睾酮25mg,每周2次;连用2~3个月。

2.手术治疗

适用于发生肠梗阻和严重疼痛者。发生肠梗阻者,如系肠管扭曲所致,予手术松解粘连,切除子宫内膜异位组织,手术后给予药物治疗;如系肠壁侵犯较深较广,引起肠管狭窄所致,可将该段肠管切除并做肠吻合术;如子宫内膜异位组织不能完全切除,症状经药物治疗不能控制,可同时切除子宫、双侧输卵管及卵巢,手术后药物治疗。随着内镜设备和技术的进步以及微创外科的迅猛发展,诊断和治疗性腹(盆)腔镜在临床上的应用将越来越广泛。原则上,40岁以下的青年患者宜保留子宫及附件,40岁以上或已绝经者可切除子宫及附件。