肠功能障碍

肠功能障碍是指因各种疾病所致的肠消化、吸收障碍和屏障功能损伤,导致营养不良、肠黏膜损伤和肠源性感染。长期以来人们认为肠道仅具有消化和吸收功能,但正常情况下肠道内存在大量致病菌、毒素和异种抗原,并不引起疾病,表明肠道对上述物质具有屏障作用。研究证明肠道在全身炎症反应综合征(SIRS)、脓毒血症、多器官功能障碍综合征(MODS)的发生发展中起重要作用,因此人们认为肠道不仅是MODS的靶器官,更是MODS的启动者。近年来,肠道屏障功能已成为判断危重患者预后的一个重要指标,肠道屏障功能障碍、肠内细菌及内毒素移位是导致SIRS、MODS,甚至多器官功能衰竭(MOF)的一个重要因素。

病因

肠黏膜屏障损伤主要有以下几方面因素所致。

1.严重的创伤、烧伤、感染、休克等导致肠道有效血循环量不足,缺血、缺氧状态激活黄嘌呤氧化酶,产生过量氧自由基,损伤肠黏膜。

2.各种原始打击降低肠摄取和利用氧的能力,减少肠上皮细胞能量供给,影响肠黏膜修复。另外,因谷氨酰胺(GLn)作为肠上皮细胞的主要能源,可以保护上皮细胞对抗内毒素/氧化物相关的损害,创伤后肠道摄取、利用及GLn主要水解酶活性均明显下降,也影响到肠黏膜修复。

3.肠腔细菌过度繁殖,黏附到肠壁的细菌增多,定植机会增加,产生大量代谢产物和毒素,破坏肠黏膜结构。

4.肠道抗原递呈细胞激活,释放血小板活化因子(PAF)、肿瘤坏死因子(TNF)等细胞因子,引起肠黏膜屏障功能损伤。

临床表现

肠功能障碍主要表现在以下几个方面。

1.肠黏膜屏障受损

机体肠黏膜屏障遭到破坏,细菌/内毒素移位,可形成肠源性菌血症和内毒素血症,继而诱发MODS。MODS伴随的大量细胞因子和炎性介质的释放又进一步加重了肠黏膜损伤。参与此过程的各种细胞因子和炎性介质相互作用,炎症反应扩大,形成恶性循环。

2.肠微生态紊乱

一旦肠道中菌群数量和(或)定位发生变化,例如葡萄球菌、大肠埃希菌、变形杆菌、白色念珠菌等大量繁殖,就可以抑制双歧杆菌、乳杆菌等厌氧菌的正常繁殖,从而引起菌群失调。细菌/内毒素大量移位,可形成肠源性菌血症和内毒素血症,感染组织器官。

3.肠道动力障碍

正常情况下,肠蠕动是肠道非免疫防御的重要机制,它参与食物的消化、吸收和排泄,也是肠腔内环境的“清道夫”,可防止肠内有害物质(包括内毒素)的积聚,限制细菌生长。肠蠕动过慢、过弱或肠梗阻可引起肠内细菌过度生长而导致“小肠细菌污染综合征”。

4.免疫功能受损

主要表现为分泌型免疫球蛋白A(sIgA)含量减少,合成sIgA的浆细胞数量减少以及被sIgA包被的革兰阴性菌减少,肠道抵抗力下降,肠内细菌/内毒素移位增加。

检查

1.肠黏膜渗透性检测

检测的方法较多,各种单糖和多糖吸收、排出试验和核素示踪法。

2.间接测定法

抽吸上段空肠内容物检测细菌数,各种氢呼出试验,检测肠道内有无细菌过度生长,从而间接评估肠道功能。

上述各种检测方法的准确性尚有争议,在危重患者中难以应用。

诊断

肠道功能多样,难以综合归纳,肠功能障碍诊断标准尚无共识,临床有人建议消化道出血量达到2000ml以上,诊断胃肠功能衰竭,但仍无统一肠功能障碍评分及分级标准。

治疗

除积极控制原发病及对重要脏器的对症支持治疗外,对肠道的治疗主要有经胃肠道营养治疗、防止肠黏膜屏障破坏,应用微生物巩固肠道生物屏障,恢复肠道菌群生态平衡,选择性肠道去污以及选用中医中药治疗等。